Operative Therapie des Lymphödems

Informationen zur operativen Therapie des Lipödems finden Sie HIER.

Nach dem heutigen medizinischen Stand kommt für die operative Therapie des Lipödems nur noch die Liposuktion in Betracht. Zwei Techniken haben sich hier gut bewährt und sind bei sachgerechter Durchführung sehr sicher: Die Tumeszenz-Lokalanästhesie (TLA) sowie die Wasserstrahl-assistierte Liposuktion (WAL). Ausführliche Informationen hierüber finden Sie unter www.lipoedemportal.de.

Ein chronisches Lymphödem entsteht, wenn ein Abschnitt des Lymphgefäßsystems die ihm in normaler Menge zufließende Lymphflüssigkeit („lymphpflichtige Last“) nicht vollständig passieren lassen kann[1]. Die Ursache einer derartigen „mechanischen Insuffizienz“ des Lymphgefäßsystems, auch „Niedervolumeninsuffizienz“ genannt, kann entweder angeboren oder im Lauf des Lebens erworben sein. Im ersten Fall sind schon vor der Geburt Lymphbahnen entweder gar nicht oder nur defekt angelegt oder Lymphknoten undurchlässig. Dann sprechen wir von einem „primären Lymphödem“ (siehe LYMPHE & Gesundheit 4 / 2014). Entstand die Störung des Lymphabflusses infolge eines operativen Eingriffs, einer Bestrahlungen, durch einen Tumor, eine Entzündung von Lymphgefäßen, einer Verletzung, Parasiten oder einer anderen Ursache, liegt ein „sekundäres Lymphödem“ vor.

Beiden gemeinsam ist eine Schwellung des Körperteils, auf dessen Lymphabflussweg die Störung (Barriere) liegt. Wurden etwa bei einer Brustkrebs-OP Lymphknoten aus der Achsel entfernt bzw. der Achselbereich bestrahlt, kann dies zur Bildung eines Arm-Lymphödems führen. Wenn im Rahmen einer Behandlung einer gynäkologischen Krebserkrankung, eines Prostatatumors etc. Lymphknoten aus der Leiste entnommen wurden bzw. dieses Gebiet bestrahlt wurde, kann ein Bein-Lymphödem (ein- oder beidseitig) auftreten.

Seit Anfang der 1970-er Jahre, als die großen Lymphologen Johannes Asdonk und Michael Földi die Komplexe Physikalische Entstauungstherapie (KPE) als wirksame Behandlung chronischer Lymphödeme entwickelt haben, können chronische Lymphödeme mit Manueller Lymphdrainage (MLD), Kompressions-, Bewegungs- und Atemtherapie sowie Hautpflege in vielen Fällen mit guten Ergebnissen behandelt werden.

Die KPE nützt die stark verzweigte und vernetzte Anatomie des Lymphgefäßsystems, indem sie für die Lymphflüssigkeit alternative Transportwege um die Lymphabflussstörung herum schafft. Die MLD mobilisiert die im ödematösen Gewebe liegenden Wasser- und Eiweißmengen und aktiviert die Transportmechanismen der Lymphgefäße („Lymphangiomotorik“). Die Kombination aus Kompression, Bewegung und Atmung intensiviert die Wirkung der MLD und hält sie über einen längeren Zeitraum aufrecht. Auf diese Weise können chronische Lymphödeme entstaut und reduziert werden.

Der große Nachteil der KPE ist jedoch, dass die von ihr geschaffenen alternativen Transportwege um die Abflussstörung herum nur eine begrenzte Zeit lang funktionieren. Für die Betroffen bedeutet das, dass sie ihr weiteres Leben lang jede Woche einmal, zweimal oder öfter MLD-Anwendungen benötigen und ihre Kompressions-Versorgung täglich von früh bis spät tragen müssen. Das stellt natürlich eine erhebliche Belastung dar, insbesondere für Berufstätige und Patienten die längere Anfahrtswege zur MLD haben.

Lymphologische Transplantationen

Der Gedanken, um eine Unterbrechung im Lymphgefäßsystem herum eine Umgehung zu schaffen, wurde auch von anderer Seite her aufgenommen: Um 1980 entwickelte der Münchner Chirurg Prof. Dr. Dr. Rüdiger Baumeister eine neuartige Methode zur Überbrückung einer Unterbrechung im Lymphgefäßsystem mittels eines großen Lymphgefäßes, das er zuvor an einer anderen Stelle des Körpers entnommen hatte. Sein Wiener Kollege H. Mandl entwickelte unabhängig von ihm ein ähnliches Verfahren, stellte es aber schon nach drei Eingriffen wieder ein, da ihm keine Patienten zugewiesen wurden. Dagegen wurde Prof. Baumeister mit etwa 300 derartigen Eingriffen in der „autologen Lymphgefäßtransplantation“ weltweit führend.

Einen ganz anderen Weg schlug die in Paris arbeitende belgische Chirurgin Dr. Corinne Becker ein. Um 1990 verpflanzte sie erstmals Lymphknotenbündel von einer Körperstelle an eine Stelle, wo eine Unterbrechung des Lymphgefäßsystems vorlag. Das Prinzip ist hochinteressant: Ein etwa walnussgroßes Stück Gewebe, in dem sich ein Bündel Lymphknoten befinden, wird in die zu behandelnde Stelle eingesetzt. Eine Arterie und eine Vene des Gewebestücks werden mikrochirurgisch mit dort vorhandenen Arterien und Venen verbunden. Das verpflanzte Gewebestück nistet sich an seinem neuen „Wohnort“ ein und schon nach kurzer Zeit sprossen von ihm aus neue Lymphgefäße in die Umgebung und verbinden sich mit dem Lymphgefäßsystem. Denn das Gewebe, das das Lymphknotenbündel umschließt, verfügt über „lymphangiogenetische Wachstumsfaktoren“. Dr. Corinne Becker hat seitdem über 4.000 Transplantationen von „vaskularisierten Lymphknoten“ durchgeführt, um Lymphstauungen sowohl an Armen als auch Beinen zu behandeln. In der Ausgabe 1 / 2013 der Zeitschrift „LYMPHE & Gesundheit“ wurde über dieses Verfahren ein ausführlicher OP-Bericht veröffentlicht.

Die beiden beschriebenen Verfahren stellen Verbindungen von Lymphgefäßen zu Lymphgefäßen her. Diese Verbindungen heißen „lympho-lymphatische Anastomosen“ (Anastomose = griechisch-lateinisch: „Eröffnung“). Es wurde aber auch noch eine dritte chirurgische Technik zur Verbesserung eines gestörten Lymphabflusses entwickelt: die der „lympho-venösen Anastomosen“. Hier werden im Bereich der Haut Lymphgefäße direkt mit Venen verbunden um die Lymphflüssigkeit in diese abzuleiten. Damit können Lymphödeme zwar nicht völlig, doch immerhin deutlich zurückgebildet werden. Allerdings ist noch nicht so ganz geklärt, wie lange diese Verbindungen offen bleiben. Doch der Reiz an dieser Methode ist, dass der Eingriff relativ einfach ist, nur oberflächlich im Hautgewebe und unter örtlicher Betäubung durchgeführt werden kann und praktisch risikolos ist.

Entfernung von Narbengewebe – Adhäsiolyse

Durch Chemotherapie und Bestrahlung – wie bei der Behandlung von Brustkrebs häufig praktiziert – kommt es zu Vernarbungen im behandelten Gewebe. Würde man in diese verhärteten und schlecht durchbluteten Verwachsungen („Adhäsionen“) ein Lymphknotenbündel implantieren, könnte dieser keine neuen Lymphgefäße ausbilden, um Anschluss an das umliegende Lymphstrukturen zu finden. Folglich muss vor der Implantierung der Lymphknoten das Narbengewebe entfernt werden.

Dieser Vorgang – „Adhäsiolyse“ genannt – schafft gute Voraussetzungen für eine erfolgreiche Verbindung des transplantierten Lymphknotenbündels mit den beiden Teilen des Lymphgefäßsystems (eines im Arm, das andere im Körperstamm), deren Verbindung durch die Krebstherapie (Lymphknoten-Entnahme, Chemo, Bestrahlung) unterbrochen wurde.

Resezierende Verfahren

Die drei beschriebenen Verfahren sind ableitende Methoden, um Lymphflüssigkeit, die durch eine Unterbrechung im Lymphgefäßsystem gestaut wird, abzuleiten. Daneben gibt es auch noch resezierende Verfahren (resecare = lateinisch „abschneiden“) zur Therapie des Lymphödems. Das kann entweder die operative Entfernung des vermehrten Fettgewebes beim Lymphödem sein, um die Ausmaße der betroffenen Gliedmaße denen des gesunden Arms bzw. Beins anzugleichen. Dadurch wird zwar der Lymphabfluss nicht verbessert, doch die Bildung von Gewebswasser verringert. Und nach der Entfernung der Gewebsmassen können MLD und Kompressionstherapie wieder besser „anschlagen“. Auch bei Genital-Lymphödemen können resezierende Eingriffe angezeigt sein, insbesondere wenn bestimmte Komplikationen (Lymphfisteln, Lymphzysten etc.) auftreten. Und wenn etwa nach einer Reduzierung ausgeprägter Lymphödeme schlaffe Hautsäcke zurückbleiben, können diese operativ entfernt werden.

Neue Hoffnungen für Lymphödem-Patienten

Die hier genannten lymph-chirurgischen Therapien haben das experimentelle Stadium verlassen und sind in einigen Zentren in Deutschland solide etabliert. Die Kosten dafür können auf Antrag von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen werden. Für viele Menschen mit einem Lymphödem eröffnen sich damit ganz neue Aussichten auf ein besseres Leben.

In der Ausgabe 3 / 2015 von LYMPHE & Gesundheit beginnt eine Serie von Beiträgen aus der Feder ausgewiesener lymphologisch-chirurgischer Experten bzw. Beiträge, die gemeinsam mit ihnen erarbeitet wurden. Außerdem werden die Zentren genannt, die lymphologisch-chirurgische Eingriffe regelmäßig durchführen. Ab Anfang September 2015 kann das Heft (wie alle anderen Ausgaben auch) kostenlos unter www.lymphe-und-gesundheit.de/download.htm heruntergeladen werden.

[1]Wenn an einem Körperteil etwa aufgrund eines Entzündungsvorgangs so viel Gewebsflüssigkeit anfällt, dass das intakte Lymphgefäßsystem diese nicht vollständig abtransportieren kann („dynamische Insuffizienz“ des Lymphgefäßsystems, auch „Hochvolumeninsuffizienz“ genannt), entsteht ebenfalls ein Lymphödem. Da dieses sich jedoch zurückbildet, sobald die Entzündung – und damit der große Anfall von Flüssigkeit im Gewebe – abklingt, handelt es sich hier um ein akutes oder passageres (vorübergehendes) Lymphödem.

Chronische Ödeme können aber auch aufgrund einer „Sicherheitsventilinsuffizienz“ entstehen. Das ist eine Kombination aus dynamischer und mechanischer Insuffizienz. Ein häufiges Beispiel dafür ist das Phlebo-Lymphödem. Dieses kann auftreten, wenn eine schwere Venen-Erkrankung (CVI- chronisch-venöse Insuffizienz) die lymphpflichtige Last erhöht und die Transportkapazität des Lymphgefäßsystems eingeschränkt ist.